眼科临床常规检查方法检影验光 [复制链接]

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　　3，近视的模拟眼检影。距模拟眼一米检影，近视状态可能有三种影动方式。顺动：-1.00D以下近视；中和：-1.00D近视；逆动：-1.00D以上近视。检影条件如顺动。将模拟眼刻度调到-0.5。摇动检影镜，各子午线均顺动，映光亮、影动快。模拟眼前添加+0.5D即中和，+0.75D出现逆动。+0.5D为中和点。加-1.00人工近视后，该模拟眼为-0.50D。检影镜沿各子午线各摇动10次，反复体会影动要素。将模拟眼镜筒刻度调到-1.00。检影镜沿各子午线摇动，应该各子午线方向均处于中和。此时只有光而无影。加+0.25D为逆动；加-0.25D为顺动。计算该眼屈光不正为0+(-1.00)=-1.00D。该中和点的检影，初学者要反复揣摩，滥记于心。将模拟眼镜筒刻度分别调至-1.50；-5.00，再在眼前镜片槽上加+5.00D标准镜片，即-10.00D的模拟眼光度。检影镜沿模拟眼90、、45、子午线方向，用迅速法摇动检影镜，每子午线摇动10次。比较模拟眼三次不同刻度的影动速度、光的亮度和形态。应该是影动速度：-1.50-5.00-10.00；光亮度：-1.50-5.00-10.00D逆动的消解。　1），模拟眼刻度-1.50。摇动检影镜有这样几个特征：逆动、影动速度快、映光亮、园。预示用低度负球镜消解。第一片用-1.00D，出现顺动，退回至-0.5中和，再退至-0.25逆动。证明中和点是-0.50D。计算模拟眼光度为：-0.50+(-1.00)=-1.50D。2），模拟眼刻度-5.00。摇动检影镜各子午线检影。发现逆动，影动速度较慢，光较暗。预示光度较高。第一片消解镜片用-3.00。再摇动检影镜，影动快、映光亮。继续更换镜片消解，直至-4.00中和。模拟眼光度为：-4.00+(-1.00)=-5.00D。3），模拟眼镜筒刻度-5.00再加+5.00D。使模拟眼成-10.00状态。摇动检影镜检查各子午线方向的影动状况。发现光非常暗，影动非常慢，甚至几乎辨认不出影动。仔细辨认是逆动。带状光检影镜将套筒降到最低位置，可看出是明显顺动。这是典型的高度近视影动。第一片消解镜片就用-10.00D。在检影镜下，映光突然亮了，影动速度快了，但己是顺动。退回至-9.00D是中和点。该眼光度应是-10.00D。此三种状况的影动，临床很常见。初学者要反复训练，仔细揣摩，才能掌握技巧。

４、散光的模拟眼检影。

1)顺动光带的检影。将模拟眼镜筒刻度调-1.00。在模拟眼前镜片槽上分别置-1.00DC轴、-2.00DC轴45、-3.00DC轴90。检影要点如前。点状光检影镜在做水平摇动时，影动己中和。亦加+0.25D为逆动；添-0.25D为顺动。前倾检影为顺动，后移检影是逆动。散光轴是在摇动检影镜影动中和的子午线方向。此散光轴在水平方向，即。检影镜做垂直摇动，影动是顺动。带状光检影镜检影。水平摇动时，映光充满瞳孔，无顺逆动；垂直摇动时，瞳孔区见一横置映光带，亮、窄且顺动。摇动检影镜方向始终与检影镜光带方向垂直。此时首先是定散光轴。水平摇动时己中和，初步判定散光轴在。精确判断散光轴还须根据下列情况：观察模拟眼映光横向光帯与检影镜发出光带是否有夹角？如果没有夹角，说明散光轴可以定；如果有夹角，应稍调整摇动方向，直至映光横向光帯与检影镜光帯夹角为0。其次，确定散光轴。将带状光检影镜套筒下降至光带最狭窄时套筒停止下降，光带两端所指模拟眼光轴刻度，即为散光轴。如：检影镜垂直子午线摇动时，映光光带横向，检影镜光带横向且与映光光带夹角为0。降低套筒检影镜光带两端所指示为，光轴即。消解方法。根据影动要素，亮、快、顺。选低度正柱镜片，轴消解，逐渐增加柱镜度，直到刚出现逆动光带，退回0.25即为中和点。此例加+1.00D可找到中和点。最后再用跨骑法验证一下散光轴。模拟眼的屈光度为：-1.00DS/+1.00DC×。模拟眼镜筒调至-1.00，镜筒前镜片承接架置-2.00轴45。摇动检影镜垂直、水平、45、各子午线方向。发现只有45度方向摇动时有中和现象，轴45。子午线方向摇动时，顺动光带，亮、快、窄。且检影镜光带与映光光带夹角0。取低度正柱镜，轴45添加在模拟眼前。逐渐增加镜度直至中和。本例用+2.00DC轴45为正确。模拟眼屈光度是-1.00DS+2.00DC×45。模拟眼镜筒刻度调到-1.00，镜筒前置-3.00轴90。摇动检影镜，垂直方向中和，水平方向有一竖直顺动窄光带。映光亮度、影动速度稍差。判断：用正柱镜消解，轴90。取+2.00DC轴90，递增柱镜度，直至中和。该例正确消解度为+3.00DC×90。模拟眼度为-1.00DS/+3.00DC×90。一般认为，顺动光带比较容易辨识。点状光检影镜下的顺动光带边缘较平直，指示光轴较准。所以用点状检影镜的老一辈们喜欢消解顺动光带。而带状光检影镜检影的技巧和控制方法较多，不一定需要消解顺动光带。2）逆动光带的检影。将模拟眼镜筒刻度调至-1.00，模拟眼前分别置+0.5DC轴１８0,+1、5DC轴９0、+5.00DC轴5。1)模拟眼前插片槽置+0.5DC轴１８0。检影要点如前。检影镜水平摇动己达中和点。垂直摇动有逆动，且亮、快、宽。判断用低度负柱镜片消解，轴。添加-0.50×，垂直、水平均已中和。计算模拟眼屈光度为：-1.00DS/-0.50DC×。2)模拟眼前加+1.50DC轴90。　检影要点同前。垂直摇动检影镜，影动己中和。水平摇动检影镜，见有一垂直光帯且逆动，光带显示窄、亮、快。在模拟眼前镜片槽置负柱镜轴90，由低向高递增，直到出现顺动光帯，退回0.25D，即为中和点。跨骑法验证45、均无影动。所用消解镜片为-1.50DC×90。该模拟眼光度：-1.00/-1.50×90。3)模拟眼加+5.00DC轴5。检影要点同前。摇动检影镜沿水平方向，影动中和态。垂直摇动，发现检影镜发出的带状光与眼底反射光帯有一夹角，也就是光帯不同行。证明散光轴与有偏差。稍调整检影镜光帯角度，使带状光与光帯夹角为0，下降套筒使检影镜发出的带状光变为一细长线，这细长光两端所指模拟眼刻度为散光轴。此例散光轴应是5度。影动特征是，逆、稍暗、稍慢、非常窄。消解光度应是-5.00DC×5。模拟眼光度是-1.00/-5.00×5。３）复性光帯的检影。复性光帯，是指近视联合近视散光或远视联合远视散光。如：-2.50DS/-0.75DC×或+1.50DS/+2.00DC×75。临床常见的是复性光帯。前面所讲的几种影动的检影，只是基本功的练习。可以在模拟眼上多次反复地摇动检影镜。迅速摇动和徐缓摇动区别不明显。在复性光帯的检影中，就要注意这两个问题。实际临床检影的时间不能长，摇动检影镜的次数不能多。尤其是定性的迅速摇动法，每个子午线方向(90、、45、)只能摇1-2次，检影纯熟者只用检影镜绕患眼旋转一圈，就可了解影动四要素。一般在定量时的徐缓摇动法用的时间梢长一些。有些复性散光在初检影时，不知道有无散光。在消解顺逆动的过程中才会发现散光帯。检影、消解用上述方法即可。初学者可在模拟眼上任意拉长或缩短镜筒，并在模拟眼前插片槽中任意放置正负柱镜片，其轴也可任意放置。在模拟眼上可以反复训练。但在实操时，就不能用患者的眼做练习。要规范操作和程序。尽可能缩短检影时间，一定要找到中和点，才算检影结束。４）混合光帯的检影。混合散光是指近视联合远视散光或远视联合近视散光，而且散光的绝对值要大于近视或对远视的绝对值。如：-0.50DS/+1.75DC×90或+1.00DS/-2.50DC×。摇动检影镜会发现，互成垂直子午线方向的影动相反。如90方向顺动，逆动；60逆动，方向顺动等。初学者往往无法消解。此时处理的方法，先用负球镜消解逆动光帯。当逆动光带被负球镜消解找到中和点后，与之垂直子午线顺动更加严重。按常规再消解这顺动光帯。所有子午线均消解找到中和点，再加-1.00DS为模拟眼光度。

静态检影

一，规则散光的检影静态检影是指在散瞳麻痹睫状肌或不散瞳眼放松调节下检影验光。检影要在光较暗的验光室中进行。请被检查者端坐可调节柔软的座椅上。验光师面对而坐，相距一米或0.67米、0.5米(根据验光师习惯，选择合适距离。一旦固定距离就不要随意更动)。调节患者座椅的高度，使之与验光师等高。患者双眼睁开，令患者注视5米远处最大视标，以便松弛调节。先查右眼再查左眼。验光师用右手持检影镜，右眼检查患者右眼；左手持检影镜，左眼观察患者的左眼。患者可以通过验光师肩膀看见平面反射镜反射的视标。检影镜发出的光束与患眼的视轴有一小夹角，约5度左右。嘱咐患者一定不能注视检影镜。在综合验光仪上检影稍有不同。要在附件上调R键至视窗，该R键用来抵消-1.50人工近视(0.67米检影)。其它相同。散瞳检影，瞳孔较大，影动往往不易中和。瞳孔的中央部己中和，而周边部分在逆动。这是因为眼的球面象差所致。验光师在检影时要专注瞳孔区中央部的影动，忽视周边部的光影移动。这在模拟眼上训练时，用不同大小的瞳孔做比较。临床上大多是小瞳检影。要防止调节对检影准确性的影响。松弛调节的方法，除了令患者注视远处视标外，还要使患者在整过验光过程中保持松弛状态。如：座椅要舒适，坐姿端正松弛，心情轻松愉快等。如果患者有不规则散光，出现在影动中就会有不同的表现。这在模拟眼中是未见过的，在后面还要述说。屈光系统如有混浊，白内障、角膜云翳、斑翳、玻璃体混浊等，检影时光影受阻挡而变暗，或部分暗影。要配合裂隙灯显微镜做眼前节检查。静态检影技术，是建立在模拟眼检影基础之上。为了概括临床各种影动状况，下面举例说明。例1：一中学生患者，主诉：远视力不好，看近无影响。电脑验光仪测试：右-2.50DS；左-2.00DS。检影：验光师右手持检影镜，面对患者而坐，相距一米。调整患者座椅。令患者双眼张开，注视平面镜反射5米远0.1视标。摇动检影镜沿垂直、水平、45、子午线检查。发现影动是逆动，且速度快、光亮、园。判断：1，用负球镜消解；
　　2，根据影动要素特征，光度较低。消解：第一片消解镜片用-0.5DS。再检影，影动仍是逆动，亮、快、园。第二片用-1.00DS，仍逆、亮、快、园。第三片-1.50DS，发现己变成顺动。退回到-1.25DS是中和点。验光师再用左手持检影镜，检查患者左眼。方法同右眼检影。左消解至中和点镜片是-1.00DS。计算：右-1.25+(-1.00)=-2.25DS　左-1.00+(-1.00)=-2.00DS用此光度进入主觉验光阶段。例２：一位4岁小患者。主诉对远近均视物不清，且伴内斜视。1％阿托平散瞳每天二次，第四天来就诊。常规检查（略），电脑验光仪测试：右+8.00DS；左+7.50DS。检影：先检查右眼，遮盖左眼(因有内斜视，需遮盖非检查眼。如果没有斜视，两眼应放松地睁开)。验光师右手持检影镜，用右眼检查患者右眼。固定距离沿眼各子午线摇动检影镜。用迅速摇动法。发现影动特征是：光很暗、影动速度很慢、几乎不能辨认是否顺动或逆动。仔细辨认是顺动。带状光检影镜将推板降到最低，影动为逆动。判断：1，用正球镜消解；
　　2，光度很高。消解：第一片消解镜片用+8.00DS。摇动检影镜，发现影动特征：顺、亮、快、园。再次判断要添加正球镜片。直到换成+10.00DS才出现中和点。在中和点附近检影时，要用徐缓摇动法，并直到出现逆动再退回0.25DS为中和点。再检影左眼，遮盖右眼。中和点的消解镜片是+9.50DS。计算：一米远处检影，人工近视是-1.00DS。因此该患者总和远视度是：右+9.00DS；右+8.50DS。阿托平散瞳，需一个月后复查。复查的光度会低于总和光度(见生理光学篇)。复查：右+7.50DS=0.3；左7.00DS=0.4。该例是先天性远视兼弱视。除了屈光矫正外，还应做弱视训练。定期复查。例３：中学老师，年龄48岁。近来阅读困难，看电视字幕也不甚分清。买成品老花镜，总不滿意。欲验光配镜。电脑验光仪测：右-0.50DS/-1.00DC×左-0.50DS/-1.00DC×检影：令患者双眼睁开，注视5米远视标。验光师摇动检影镜先查右眼。影动特征：水平顺动，垂直中和；亮、快、宽。判断：1，根据垂直影动不动，水平顺动证明有散光。2，根据垂直摇动检影镜是中和点，判断散光轴在90。3，根据影动特征，判断光度低。用正柱镜消解。消解：第一片镜片+0.50DC×90。摇动检影镜，在水平子午线上仍有顺动，且映光亮影动速度快。再次判断：仍有散光，应再增添轴90的正柱镜消解。再消解：第二片+0.75DC×90
　　
　　第三片+1.00DC×90。垂直、水平均到中和点。跨骑法验证：45、摇动检影镜均呈中和态。检影结束。计算：+1.00DC×90+(-1.00DS)=-1.00DC×　进入主觉验光阶段。例4，一在读大学生。原戴近视眼镜，因光度加深，欲配镜。眼常规检查(略)。
　　检影：右手持检影镜，令患者注视远处视标，检查右眼影动。发现映光中等亮度，影动中等速度，逆动。
　　判断：1.用负球镜消解。
　　　2.光度中等。消解：当右加至-5.25DS时水平中和，垂直仍在逆动。再判断：1，有散光，轴附近。
　　
　　2，用负柱镜消解。再消解：在-5.25DS基础上加负柱镜，轴。当加到-0.75DC×时，水平垂直都中和。右眼检影结束。计算：-5.25/-0.75×+(-1.00)=-6.25/-0.75×。同法再查左眼。进入主觉验光。例5，一老年患者，原戴散光眼镜。要求配镜。眼常规检查(略)。检影：先查右眼。在检影镜摇动下，垂直子午线方向呈逆动，水平为顺动。初学者往往无法处理，不知首先用什么镜片消解。消解原则是：第一片消解片用负球镜片，消解逆动光带。这时正交子午线上的顺动光带会更严重。当逆动光带消解后，再用较高的正柱镜片消解顺动光带。消解：第一片-2.00DS，垂直子午线中和。再加+4.00DC×90，水平光带也中和。左眼同此法。中和光度同右眼。计算：右-2.00/+4.00×90+(-1.00)=-3.00/+4.00×90　
　　左-2.00/+4.00×90+(-1.00)=-3.00/+4.00×90以上述光度进入主觉验光阶段。

二，不规则散光的检影在模拟眼上练习检影，不常见不规则散光。而在临床实践上会发现不规则散光。不规则散光无法消解至中和点。初学者会感到棘手。下面几类较典型的不规则散光和消解方法。初学者在临床上发现不规则散光，要仔细揣摩体会。尽可能消解至接近中和，配合主觉验光，得到较好的、较舒适的视力。

1，剪刀影动散光。在同一子午线方向检影时，尤其在垂直方向摇动检影镜。会发现有两条相反运动的光带。犹如剪刀一样，一张一合。其中一条光带呈逆动；而另一条光带为顺动。消解逆动光带，顺动光带就更严重；反之消解了顺动光带，光带逆动就更大。消解的原则：先消解单光。当出现剪刀影动时，仔细观察这两条光带，顺动成份大还是逆动程度大？如果顺动成份大，逆动光带小，当做顺动光带消解，直至顺动光带与逆动光带相等；逆动程度大，顺动光带小，做为逆动光带消解。顺动光带与逆动光带运动相等，在瞳孔中央合二为一，离开中心部又分成两条光带。可以看做中和。再与之垂直子午线上摇动检影镜，观察顺逆。按常规处理。2，球面差散光。在摇动检影镜时，或在检影过程中，发现在瞳孔中心部分与周边部分影动相反。中心顺动周边逆动，或中心部逆动周边顺动。给消解带来困难。这二种情况称为球面差散光。1)正球面差散光。正球面差散光是指在检影镜下，中心部影动顺动周边部逆动。这多是眼的球面象差引起，尤其在散瞳检影时常见。是属正常范围。矫正视力预后较好。消解时，只要使中心部影动中和，而忽略周边影动。2)負球面差散光。检影过程中，发现瞳孔中心部影动呈逆动，周边顺动。这类影动较少见。大多是眼病理性的园锥角膜而表现的影动状态。矫正视力预后较差。常伴随高度近视出现。园锥角膜也是近视激光手术最严重的后遗症。检影消解时，