儿童从麻醉中清醒或苏醒时，会发生谵妄和躁动。苏醒期谵妄(emergencedelirium,ED)可能使患儿、父母和照料者感到痛苦，并可导致无意中移除静脉导管、引流管和敷料，偶尔还会伤到自己。
下面就从一下几个方面讨论儿童ED和躁动的定义、危险因素、预防和治疗。希望对这些知识点的梳理，使大家不再对儿童苏醒期的谵妄或躁动产生恐惧，可以更加从容不迫地面对这些问题，从根本上来处理相关并发症。
定义
ED是一种意识状态改变，始于麻醉苏醒，且持续到恢复期早期。ED是儿童对周围环境的意识或注意力紊乱，表现为麻醉苏醒后的定向障碍、多动和过度敏感[1]。苏醒期躁动(emergenceagitation,EA)是概括性术语，包括ED、疼痛和其他一些因素[2]。
危险因素
年龄—使用不同诊断工具的研究表明，学龄前儿童(即2-6岁)比年龄较大儿童更易发生ED，许多研究报告的发生率为30%-50%[3-5]
麻醉剂—与静脉麻醉剂相比，强效吸入麻醉剂更可能引起ED，包括七氟烷、异氟烷、地氟烷和氟烷。一篇meta分析纳入14项随机试验，共例接受全身麻醉的儿童，结果显示，与七氟烷相比，丙泊酚麻醉后发生ED的可能性更小[6]。另一篇meta分析纳入非随机和随机研究(项研究，14,多例儿童)，结果也提示，与七氟烷相比，丙泊酚麻醉后发生ED的可能性更小[7]。
手术类型—预防或充分控制疼痛时，手术类型可能不影响发生ED的风险。一些研究提示，特定手术与ED有关，如扁桃体切除术、无椎管内镇痛的泌尿外科手术以及斜视手术，但这些研究可能将术后疼痛相关行为与ED合并在一起。
麻醉持续时间和深度—深度麻醉，即脑电双频指数(bispectralindex,BIS)45，其持续时间与ED风险无关[8]。无论是时间较短的操作(如鼓膜切开术和插管)，还是持续更长时间的手术，发生ED的可能性一样大。
术前行为—术前精神状态与ED之间的关系尚不清楚，研究结果不一致。一项回顾性研究纳入约例麻醉儿童，结果显示，根据三级谵妄量表，术前焦虑水平与ED发生几率有关[9]。
预防
预防ED最有效的措施是，全身麻醉用全凭静脉麻醉(totalintravenousanesthesia,TIVA)代替强效吸入麻醉剂(即七氟烷、地氟烷和异氟烷)。
由于ED发生率较低，实践中我们不会常规用药预防ED。在ED发生率较高的中心，必要时可在围术期使用多种药物预防七氟烷麻醉相关ED，包括丙泊酚、咪达唑仑、阿片类药物、氯胺酮和α2受体激动剂。
●丙泊酚–在无痛操作或术中镇痛的操作中，临近七氟烷麻醉结束时，可给予丙泊酚预防ED。
●咪达唑仑的给药时机和途径可能是影响ED的重要决定因素。术前直肠给予咪达唑仑不能降低ED发生率[10]，而手术结束时静脉给予咪达唑仑可能有效，一般是手术结束前静脉给予0.03mg/kg咪达唑仑。
●阿片类药物–芬太尼0.5-1μg/kg静脉给药或瑞芬太尼0.05-0.15μg/(kg·min)可预防ED。手术快结束时经静脉给予芬太尼可降低ED发生率，但为避免延长患者在麻醉后苏醒室的停留时间，并避免增加术后恶心和呕吐发生率，应至少在手术结束前10-20分钟给予芬太尼[11]。
●α2受体激动剂–可乐定(2μg/kg)或右美托咪定(0.3-1μg/kg)静脉给药可降低ED发生率，但也可延后出院时间[12-15]。
●氯胺酮–氯胺酮能降低儿童七氟烷麻醉后ED发生率[16]；可在术中静脉给予1mg/kg，之后以1mg/(kg·h)的速度输注；或者在手术即将结束时静脉给予单剂0.25mg/kg[17]。
●对于在恢复室出现躁动的儿童，应首先评估有无疼痛和潜在危险的躁动原因，即缺氧、低血压、高碳酸血症和低血糖，并立即对诱发因素予以适当处理。
治疗
除了支持和预防伤害外，许多ED儿童不需要治疗。约95%的ED儿童在发病后20分钟内自行消失，无持续后遗症。
对于在恢复室出现躁动的儿童，应首先评估有无疼痛和潜在危险的躁动原因(即缺氧、低血压、高碳酸血症和低血糖)，如果疼痛是诱因，适当采用镇痛药。
如果需要治疗，可使用镇静剂和阿片类药物。尚无对比这种情况下各种治疗的研究。一项针对加拿大麻醉科医师的调查显示，最常用于终止儿童ED的干预措施是丙泊酚(42%)、咪达唑仑(31%)、芬太尼(10%)、吗啡(7%)和右美托咪定(5%)[18]。一旦ED发作缓解，无论是自发消退还是通过干预，ED复发都未见报道。
（照片拍摄者：*蕾蕾医生）
作者：张子银广州中医院
参考文献
1.MalarbiS,StargattR,HowardK,DavidsonA.Characterizingthebehaviorofchildrenemergingwithdeliriumfromgeneralanesthesia.PaediatrAnaesth;21:.
2.SikichN,LermanJ.Developmentandpsychometricevaluationofthepediatricanesthesiaemergencedeliriumscale.Anesthesiology;:.
3.AonoJ,UedaW,MamiyaK,etal.Greaterincidenceofdeliriumduringrecoveryfromsevofluraneanesthesiainpreschoolboys.Anesthesiology;87:.
4.UezonoS,GotoT,TeruiK,etal.Emergenceagitationaftersevofluraneversuspropofolinpediatricpatients.AnesthAnalg2;91:.
5.BeskowA,WestrinP.Sevofluranecausesmorepostoperativeagitationinchildrenthandoeshalothane.ActaAnaesthesiolScand;43:.
6.KanayaA,KurataniN,SatohD,KurosawaS.Lowerincidenceofemergenceagitationinchildrenafterpropofolanesthesia